ข้าพเจ้าขอร่วมถวายปัจจัยเพื่อบำรุงวัดและพระภิกษุสงฆ์ เป็นจำนวนเงิน :

I would like to help support the Forest Temple and the Thai monks who are staying at the Temple. I understand that my contribution is tax deductible.   Please use my donation for the following (check how you want your donation to be used):  

                                                                                                              Amount

 (   ) Fund for purchase of property at 3698 N. Russell Road           _______

 (   ) Temple’s utilities and general expenses                                       _______

 (   ) other - ___________________________________                    _______

 My total donation amount (check or cash enclosed) is for:            $_______

ชื่อ First Name __________________นามสกุล Last Name ________________________________

ที่อยู่ Address ___________________________________________

เมือง City_______________________ รัฐ State __________รหัสไปรษณีย์ Zip Code ___________

โทร Tel: ( ___ ) ____-______   มือถือ Cell : ( ___ ) ____-______  E-mail:_____________________

โปรดเขียนเช็คสั่งจ่ายในนาม  Please make your check payable to:

                       Forest Temple of Southern Indiana, Inc.

Please mail your check to:

                       Forest Temple of Southern Indiana

                       3698 N Russell Road

                       Bloomington, IN 47408

          โปรดกาที่นี่ถ้าต้องการรับใบอนุโมทนาบัตรที่สามารถนำไปลดหย่อนภาษีได้

            Please check here if you need a deductible receipt.

ขออำนาจคุณพระศรีรัตนตรัย สิ่งศักดิ์สิทธิ์ทั้งหลาย และบุญกุศลที่ข้าพเจ้าได้บำเพ็ญด้วยดีแล้วนี้ จงช่วยดลบันดาลให้ข้าพเจ้าและครอบครัวได้ประสบแต่ความสวัสดีมีชัย เจริญด้วยอายุ วรรณะ สุขะ พละ ปฏิภาณ ธนสารสมบัติ ตราบเท่าเข้าสู่พระนิพพานเทอญ

May the Virtue of The Buddha Dhamma Sangha, the Holy and the merits that I have done, will bless me and my family with prosperity, long life, beauty, happiness, health, wisdom, wealth and good luck forever.

ลงชื่อ Sign:____________________ วันเดือนปี dd/mm/yy: ___/___/___